Les médicaments au cœur des déterminants commerciaux de la santé
Le concept de déterminants commerciaux de la santé (DCS) désigne l’influence des acteurs.rices économiques, des dynamiques de marché et des rapports de pouvoir sur les résultats sanitaires (Kickbusch et al., 2016). Si ce concept est souvent illustré par les industries du tabac, de l’alcool ou des produits ultra-transformés, le secteur pharmaceutique constitue un exemple tout aussi emblématique.
Le médicament n’est pas un produit comme un autre. Il conditionne l’exercice effectif du droit à la santé, reconnu par le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (UN, 1966). Pourtant, son développement, sa production et sa distribution obéissent en grande partie à des logiques commerciales : rentabilité, protection de la propriété intellectuelle, segmentation des marchés et optimisation fiscale. Là où les systèmes de santé sont fragiles, les logiques commerciales pèsent plus lourdement sur les patient.e.s et les structures de soins.
Vulnérabilité des chaînes d’approvisionnement et dépendance structurelle
Dans plusieurs pays d’intervention de PSF Suisse - notamment à Madagascar, en Tanzanie ou au Soudan du Sud - les médicaments essentiels sont majoritairement importés. Cette dépendance expose les systèmes de santé à des chocs externes : fluctuations monétaires, instabilité géopolitique, crises logistiques ou restrictions commerciales.
La pandémie de COVID-19 a illustré la fragilité des chaînes d’approvisionnement mondialisées et les inégalités d’accès qui en résultent (Wouters et al., 2021). Mais dans des contextes fragiles, cette vulnérabilité est structurelle et permanente.
Au Liban, par exemple, la crise économique et la dévaluation monétaire ont entraîné une flambée des prix et des ruptures de stock prolongées. Les établissements de santé se sont retrouvés contraints de rationner certains traitements ou de transférer la charge financière aux patient.e.s, aggravant davantage les inégalités d’accès aux soins.
"Rééquilibrer les rapports entre marché, pouvoir et santé suppose un engagement intersectoriel impliquant santé publique, économie, régulation, coopération internationale et société civile."
Christelle Badino Brás
Fragmentation du marché et enjeux de qualité
Dans plusieurs contextes, le marché pharmaceutique est caractérisé par :
- une multiplicité d’importateurs et d’intermédiaires,
- une faible transparence des prix,
- des capacités réglementaires limitées,
- une circulation possible de produits de qualité inférieure ou falsifiés.
Selon l’OMS, environ un médicament sur dix dans les pays à faible ou moyen revenu serait de qualité inférieure ou falsifié (WHO, 2017). Cette réalité illustre l’intersection entre faiblesse institutionnelle et dynamiques commerciales peu régulées.
Les structures de santé, souvent sous-financées, se trouvent confrontées à un dilemme : privilégier le prix le plus bas pour garantir la continuité des services ou assurer une qualité optimale à un coût plus élevé. Lorsque les ressources sont insuffisantes, le marché tend à arbitrer au détriment de la sécurité thérapeutique.
Incitations commerciales et usage irrationnel
Les déterminants commerciaux n’influencent pas uniquement l’offre, mais aussi les pratiques de prescription et de dispensation. Les incitations promotionnelles, les marges différentielles ou la pression concurrentielle peuvent favoriser :
- la surprescription d’antibiotiques,
- l’utilisation de spécialités plus coûteuses sans bénéfice clinique démontré,
- une médicalisation excessive.
L’usage irrationnel du médicament constitue un enjeu majeur de santé publique, notamment dans le contexte de l’antibiorésistance (WHO, 2020). Il reflète l’influence subtile mais puissante des logiques de marché sur les décisions cliniques.
Renforcer les capacités locales : rééquilibrer le pouvoir
Face à ces dynamiques, l’expérience de PSF Suisse montre que le renforcement des capacités locales constitue un levier essentiel pour rééquilibrer les rapports entre marché et santé publique.
Soutien financier orienté vers la qualité
En soutenant financièrement des structures de santé afin qu’elles puissent s’approvisionner auprès de fournisseurs fiables et conformes aux standards de qualité, il est possible de réduire la pression qui pousse ces structures vers des produits moins chers mais incertains.
Formation en gestion pharmaceutique
La formation en gestion des stocks et en suivi des consommations améliore la disponibilité des médicaments et limite les ruptures. Elle inclut également la détection des médicaments falsifiés et la tenue de listes de traçabilité, permettant de suivre chaque produit tout au long de la chaîne d’approvisionnement. Cette maîtrise des processus renforce la capacité des établissements à négocier avec les fournisseurs et à éviter les achats d’urgence à prix majorés, assurant un accès fiable et sûr aux traitements pour les patient.e.s.
Promotion de l’usage rationnel
Le transfert de compétences en matière de prescription et de dispensation contribue à replacer la décision thérapeutique dans une logique clinique et éthique plutôt que commerciale. Cette approche participe à la protection du droit des patient.e.s. à recevoir un traitement approprié et fondé sur les preuves.
Une approche fondée sur les droits humains
Le droit à la santé implique la disponibilité, l’accessibilité, l’acceptabilité et la qualité des services et produits de santé (CESCR, 2000). Les États ont l’obligation de protéger les populations contre les pratiques commerciales qui compromettent ces dimensions.
Cependant, dans des contextes de fragilité institutionnelle ou de crise économique, la capacité régulatrice de l’État peut être limitée. Les partenaires techniques et les organisations de la société civile jouent alors un rôle complémentaire en soutenant le renforcement des systèmes et en promouvant la transparence et la redevabilité.
Adopter une perspective fondée sur les droits humains permet de dépasser une lecture purement économique du marché pharmaceutique. L’accès aux médicaments essentiels ne relève pas uniquement de l’efficience des marchés, mais d’une exigence de justice sanitaire.
Vers un marché au service de la santé
Les déterminants commerciaux de la santé ne constituent pas une abstraction théorique : ils se traduisent concrètement par la présence ou l’absence d’un traitement dans une pharmacie hospitalière, par le prix payé par un.e patient.e, ou par la qualité du médicament administré.
L’expérience de terrain montre qu’il est possible d’agir à différents niveaux :
- renforcer les capacités institutionnelles locales,
- améliorer la transparence et la gestion pharmaceutique,
- promouvoir l’usage rationnel,
- encourager des cadres réglementaires protecteurs,
- inscrire l’accès aux médicaments dans une perspective explicite de droits humains.
Rééquilibrer les rapports entre marché, pouvoir et santé suppose un engagement intersectoriel impliquant santé publique, économie, régulation, coopération internationale et société civile. Soutenir l’accès à des médicaments essentiels de qualité, c’est contribuer à faire du marché un outil au service de la santé et non l’inverse.
Références
CESCR (2000). General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health. Geneva: United Nations.
Kickbusch, I., Allen, L. and Franz, C. (2016). The commercial determinants of health. The Lancet Global Health, 4(12), e895–e896.
UN (1966). International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. New York: United Nations.
WHO (2017). A study on the public health and socioeconomic impact of substandard and falsified medical products. Geneva: World Health Organization.
WHO (2020). Antimicrobial resistance. Geneva: World Health Organization.
Wouters, O.J. et al. (2021). Challenges in ensuring global access to COVID-19 vaccines. The Lancet, 397(10278), 1023–1034.
