Globale Gesundheit - "die Dinge haben sich verändert"

Nach mehr als 30 Jahren kontinuierlichen Wachstums und relativer Stabilität des Systems konnte man sich eine Störung des Ausmasses, wie wir sie gegenwärtig erleben, nicht vorstellen. Nicht nur, dass der globale Gesundheitshegemon dem System den Rücken kehrt, hinzukommt, dass die multipolare Welt in einer Krise steckt und die globale Gesundheit und ihre Institutionen keine Priorität mehr haben - trotz den Erfahrungen mit der Covid-19 Pandemie. Trumps «America First»- Außenpolitik hat das Konzept der «US-Führungsrolle im Bereich der globalen Gesundheit» aufgegeben, das seit Anfang der 2000er Jahre als «Soft Power» und «aufgeklärtes Eigeninteresse» überparteilich akzeptiert wurde. Dieses Konzept wurde durch den von Präsident George W. Bush am 3. Januar 2003 ins Leben gerufenen Notfallplan des US-Präsidenten zur Bekämpfung von AIDS (PEPFAR) inspiriert.

Das Ausmaß, in dem die «US-Führung» und ihre Unterstützung - politisch, finanziell und intellektuell - das globale Gesundheitssystem am Laufen hielten, war offenkundig, aber niemand wollte darüber sprechen. Bis Ende letzten Jahres war im Bereich der globalen Gesundheit alles beim Alten, mit Forderungen nach mehr Entwicklungshilfe für die Gesundheit (DAH), erhöhten Budgets der internationalen Gesundheitsorganisationen und hohen Erwartungen an Wiederauffüllungen und Investitionsrunden (IHP, 2025). Wahrscheinlich hofften alle, dass nur die Weltgesundheitsorganisation (WHO) darunter leiden würde, wenn ein weiterer Brief verschickt würde, in dem der Ausstieg der USA aus der Organisation erklärt wird (The White House, 2025). Jetzt sehen wir, dass auch für UNAIDS und UNFPA keine Mittel mehr bereitgestellt werden, und wahrscheinlich werden noch weitere folgen.

Das goldene Zeitalter der globalen Gesundheit ist eindeutig vorbei. Der globale Gesundheitshegemon ist zu einem globalen Gesundheitsrisiko geworden. Wir haben es kommen sehen - aber wir haben uns nicht wirklich vorbereitet.

Die Anfänge des globalen Gesundheitssystems

David Fidler nennt die Anfänge dieses Systems eine «globale Gesundheitsrevolution», die das internationale Gesundheitswesen in der Zeit nach dem Kalten Krieg, nach dem Fall der Berliner Mauer 1989 und dem Ausbruch der HIV/AIDS-Pandemie, völlig umgestaltete: Sie brachte Milliarden neuer Mittel, neue Organisationen und Finanzierungsmechanismen, eine Vielzahl von Akteur:innen, Initiativen und Partnerschaften, aber auch neue internationale Abkommen wie das Rahmenübereinkommen zur Eindämmung des Tabakkonsums (Fidler, D. P., 2009).

Eine der bedeutendsten Maßnahmen, die die neue Arena prägten, war die Entscheidung der Bill and Melinda Gates Foundation, ihr Programm zur Rettung von Leben in Entwicklungsländern als «globale Gesundheit» zu bezeichnen - was andere Konzepte der globalen Gesundheit in den Schatten stellte. Diejenigen, die sich auf Multilateralismus und grenzüberschreitende Zusammenarbeit (wie Pandemievorsorge und -bekämpfung), die Unterstützung der allgemeinen Gesundheitsversorgung, die Vereinbarung von Werten und Grundsätzen sowie von Normen und Standards und globalen öffentlichen Gütern konzentrierten, fanden nie genügend Unterstützung. Dies spiegelte sich auch in der mangelnden Finanzierung der WHO wider.

Diejenigen, die sich auf Multilateralismus und grenzüberschreitende Zusammenarbeit (wie Pandemievorsorge und -bekämpfung), die Unterstützung der allgemeinen Gesundheitsversorgung, die Vereinbarung von Werten und Grundsätzen sowie von Normen und Standards und globalen öffentlichen Gütern konzentrierten, fanden nie genügend Unterstützung.

Das immer komplizierter werdende globale Gesundheitssystem, das 1989 seinen Anfang nahm, hat zwei große Krisen - die Finanzkrise 2008 und die Covid-19 Krise 2020-22 - überstanden, ohne dass es zu größeren Veränderungen in der Denkweise, der Steuerung oder der Finanzierung kam. In der Tat könnten die überzeugenden Argumente der globalen Gesundheitsfinanzierungsarchitektur und ihr stetiges Wachstum die Regierungen (und die globalen Gesundheitsinitiativen und -programme) zu der Erwartung verleitet haben, dass die Entwicklungshilfe für Gesundheit (Development Assistance for Health - DAH) weiterhin fließen wird. Vielleicht sollte man sich daran erinnern, dass die Anfangsfinanzierung für die globale Gesundheit im Jahr 1990 bei 8,6 Mrd. USD lag, die bis 2008, dem Jahr der Wirtschaftskrise, auf 33,6 Mrd. USD anstieg. Am höchsten war sie in den COVID-Jahren 2021 und 2022 (mehr als doppelt so hoch mit 84 Mrd. USD bzw. 71,1 Mrd. USD) und immer noch bei 64,6 Mrd. USD im Jahr 2023 (IHME, 2024).

Die HIV/AIDS-Bekämpfung bleibt ein Gigant im System. Allein PEPFAR hat im Laufe der Jahre 100 Milliarden USD zum System beigetragen. Der Globale Fonds zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria (GFATM) hat für seine Wiederauffüllung 2023-2025 15,7 Milliarden aufgebracht. Jede Kürzung dieser Mittel hat weitreichende Auswirkungen auf globale Entwicklungsinitiativen und zwingt Nichtregierungsorganisationen und internationale Partner:innen dazu, ihre Strategien, Büros und Mitarbeiter:innen an die veränderten Prioritäten anzupassen. Viele Organisationen und Programme - in Genf und New York, in Geberländern und in Empfängerländern - sind bedroht, Tausende von Arbeitsplätzen gehen verloren. Eine Studie hat die verheerenden gesundheitlichen und finanziellen Auswirkungen einer abrupten Einstellung von PEPFAR analysiert (Neilan, A. & Bekker, L-G., 2025).

Droht das Ende?

Schon vor den Maßnahmen der USA war die öffentliche Entwicklungshilfe in vielen Ländern zurückgegangen - vor allem angesichts der Kosten des Ukraine-Kriegs und der Verpflichtungen gegenüber neuen europäischen Sicherheitszielen. Der britische Premierminister hat erst kürzlich angekündigt, dass die öffentliche Entwicklungshilfe (Official Development Assistance - ODA) des Vereinigten Königreichs bis 2027 von 0,5 Prozent auf 0,3 Prozent des Bruttonationaleinkommens (BNE) gekürzt werden soll (Gov UK, 2025), um den Verteidigungshaushalt zu finanzieren. Dies hat die Entwicklungshilfeministerin zum Rücktritt veranlasst. Zahlreiche europäische Geberregierungen - die Niederlande, Deutschland, die Schweiz, Italien und Frankreich erwägen erhebliche Kürzungen ihrer ODA-Budgets für 2025. Nur einige wenige wie Spanien und Dänemark wollen ihre Beiträge noch erhöhen.

Doch nun hat der Wandel mit unvorhergesehener Brutalität zugeschlagen: Die zweite Trump-Regierung hat nicht nur die öffentliche Entwicklungshilfe gekürzt, sondern auch das US-System mit seinen Programmen, Forschungseinrichtungen und Mitarbeiter:innen über Nacht ausgemerzt und damit einen wesentlichen Teil der globalen Gesundheitsinfrastruktur zerstört. So hat sie beispielsweise 90 Prozent der von der US-Hilfsorganisation (USAID) finanzierten Auslandsverträge gekürzt, die Forschung am NIH (National Institutes of Health) gestoppt, die CDC (U.S. Centers for Disease Control and Prevention) und die FDA (U.S. Food & Drug Administration) geschwächt und Tausende ihrer Mitarbeiter:innen in Washington entlassen (The Atlantic, 2025). Niemand konnte sich vorstellen, dass das Rückgrat der globalen Gesundheit mit solcher Vehemenz und Schnelligkeit zerstört werden würde.

Doch nun hat der Wandel mit unvorhergesehener Brutalität zugeschlagen: Die zweite Trump-Regierung hat nicht nur die öffentliche Entwicklungshilfe gekürzt, sondern auch das US-System mit seinen Programmen, Forschungseinrichtungen und Mitarbeiter:innen über Nacht ausgemerzt und damit einen wesentlichen Teil der globalen Gesundheitsinfrastruktur zerstört.

Der Tag von Trumps zweitem Amtsantritt, der 20. Januar 2025, signalisiert den Anfang vom Ende der Führungsrolle der USA im Bereich der globalen Gesundheit, wobei der Brief der WHO die Rolle für weitere Schritte zuweist. Er markiert die nächste große Revolution für die globale Gesundheit. Viele Befürworter des Gesundheitswesens versuchen immer noch, rational zu argumentieren, dass dies schlechte Politik sei und den USA schaden werde, weil die bedeutende «Soft Power» von Gesundheitsprogrammen - Leben retten, Menschen befähigen, Demokratie und Menschenrechte unterstützen - die Position Amerikas in der Welt stärke. In der Tat, so argumentieren sie, würde China gestärkt, das sich darum reißen würde, die Lücke zu füllen. Dieses Argument ist nur zum Teil stichhaltig, da China bereits eine bedeutende Präsenz sowohl in multilateralen Organisationen als auch in vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMIC) hat. Während beispielsweise die Auslandsinvestitionen der USA in Afrika seit 2010 stetig zurückgegangen sind, hat China seine Finanzströme in den Kontinent aufrechterhalten.

Es macht keinen Sinn, sich auf die alten Argumente zu berufen; das Konzept der «Soft Power» passt nicht in die Logik einer «America First» -Transaktionsdiplomatie, die sich auf Einflusssphären konzentriert und bereit wäre, bestimmte Teile der Welt China zu überlassen, so wie sie es derzeit mit Russland tut. Das derzeitige globale Gesundheitssystem basiert auf einer Reihe universeller Werte, die die Prioritäten bestimmen, auf gemeinsamen Lösungen für gemeinsame Herausforderungen und auf einem Ansatz der Gesundheitsdiplomatie, der eine auf UN-Regeln basierende internationale Ordnung akzeptiert und auf Win-Win-Lösungen abzielt. Gesundheit wird als ein gemeinsames Ziel betrachtet, denn «niemand ist sicher, solange nicht alle sicher sind». Die Trump-Administration hingegen folgt dem Impuls, dass «Macht Recht ist». «Präsident Trump wird den Weltfrieden durch amerikanische Stärke wiederherstellen» (Wilson, E., 2025).

Platz für Neues?

Angesichts der USAID-Kürzungen gibt es einige überraschende Reaktionen von afrikanischen Staatschefs. Der Präsident von Ghana sieht die Kürzungen als Weckruf, «mutige Schritte zu unternehmen, indem wir in die lokale Industrie investieren, die Infrastruktur verbessern und eine gute Regierungsführung sicherstellen, um afrikanische Investoren anzuziehen». Der Präsident von Ruanda erklärte: «Ich denke, dass wir aus dem Schmerz lernen können». Einige Stimmen sagen, dass die globalen Gesundheitsorganisationen endlich aus dem teuren Genf und New York in den globalen Süden verlagert werden sollen.

Wichtige afrikanische Wissenschaftler sind seit langem der Ansicht, dass das derzeitige, auf Wohltätigkeit basierende Konzept und System der öffentlichen Entwicklungshilfe nicht zweckmäßig ist - in der Tat könnte es dazu beigetragen haben, den Aufbau nachhaltiger Gesundheitssysteme in afrikanischen Ländern zu untergraben und die Fähigkeit, angemessen auf die COVID-Pandemie zu reagieren, einzuschränken.

Dean Acheson schrieb seine Memoiren nach seiner Amtszeit als US-Außenminister (1949-1953) und nannte sie "Anwesend bei der Erschaffung" (der liberalen Weltordnung) (Ricks, T.E.; 2017). Wir sind gegenwärtig bei ihrer Zerstörung anwesend, mit erheblichen Folgen für die globale Gesundheit. Der Hegemon ist verschwunden und hat ein finanzielles und politisches Ödland hinterlassen. Wichtige afrikanische Wissenschaftler sind seit langem der Ansicht, dass das derzeitige, auf Wohltätigkeit basierende Konzept und System der öffentlichen Entwicklungshilfe nicht zweckmäßig ist - in der Tat könnte es dazu beigetragen haben, den Aufbau nachhaltiger Gesundheitssysteme in afrikanischen Ländern zu untergraben und die Fähigkeit, angemessen auf die COVID-Pandemie zu reagieren, einzuschränken (Nonvignon, J., et al., 2024).

Ein neues System würde auf einer Machtverschiebung, einer innovativen Finanzierung und neuen Verantwortlichkeiten für viele der beteiligten Akteure aufbauen. Aber selbst diese wichtige Debatte war nicht auf die tektonischen geopolitischen Veränderungen vorbereitet und darauf, wie schnell der Wandel kommen würde. Aber, wo eine Lücke ist, wird sie auch gefüllt. Dies sollte die Gelegenheit sein, etwas Neues aufzubauen, das nicht durch die alten Machtstrukturen belastet ist - eine echte Chance für eine neue Gruppe von Akteur:innen, voranzukommen und die globale Gesundheit für die Zukunft zu gestalten.

Referenzen

• Fidler, D.P., 2009. After the revolution: Global health politics in a time of economic crisis and threatening future trends. Global Health Governance, 2 (2), 1–21. https://www.ghgj.org/Fidler_After%20the%20Revolution.pdf
• GOV UK, 2025. Prime Minister sets out biggest sustained increase in defence spending since the Cold War, protecting British people in new era for national security. Press release. https://www.gov.uk/government/news/prime-minister-...
• IHME, 2024. Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing Global Health. Explore patterns of global health financing. https://vizhub
• IHP, 2025: Global Health Financing: After 23 years, it’s high time for a new Health-ODA funding target. International Health Policy, featured article, January 3, 2025. By Tilman Rüppel and Marwin Meier. https://www.internationalhealthpolicies.org/featured-article/global-health-financing-after-23-years-its-high-time-for-a-new-health-oda-funding-target/
• Neilan, A. & Bekker, L-G., 2025. We tried to quantify the impact of abrupt PEPFAR cuts. The results startled even us. STAT, March 1, 2025. https://www.statnews.com/2025/03/01/pepfar-usaid-funding-cuts-trump-hiv-aids/
• Nonvignon, J., Agnès Soucat, A., Ofori-Adu, P., Adeyi, O. 2024. Health Policy and Planning. https://academic.oup.com/heapol/article/39/Supplement_1/i79/7578681
• Ricks, T.E.; 2017. A classic book revisited: Acheson’s ‘Present at the Creation’ reminds us of how our government should work. March 22, 2017. https://foreignpolicy.com/2017/03/22/a-classic-book-revisited-achesons-present-at-the-creation-reminds-us-of-how-our-government-should-work/
• The Atlantic, 2025. Inside the Collapse at the NIH. By Katherine J. Wu, February 27, 2025. https://www.theatlantic.com/health/archive/2025/02/nih-grant-freeze-biomedical-research/681853/
• The White House, 2025. Withdrawing the United States from the World Health Organization. January 20, 2025. https://www.whitehouse.gov/presidential-actions/2025/01/withdrawing-the-united-states-from-the-worldhealth-organization/
• Wilson, E., 2025. For fear of finding something worse: Trump and the end of the global rules-based order. Opinion. https://thehill.com/opinion/international/5080567-for-fear-of-finding-something-worse-trump-and-the-end-of-the-global-rules-based-order/